Home Formulieren

Formulieren: Farmacie

  • Ik heb een vraag over een formulier
    • Raadpleeg de veelgestelde vragen

    • Neem contact op met de zorgverzekeraar van de betrokken verzekerde; die is het eerste aanspreekpunt

  • Moet ik een formulier gebruiken? (tabel bijlage 2)

    Raadpleeg eerst onderstaande tabel of een formulier voor u noodzakelijk is:

      Middel cf Bijlage 2 Rzv Actie Groep
    85 Albiglutide Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    110 Alirocumab Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    51 Alogliptine Apotheekcontrole 2
    28 Ambrisentan, bosentan Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    27 Anagrelide Geen formulier 1
    64 Anticonceptiva Beoordeling zorgverzekeraar 4
    67 Antidepressiva Geen formulier 1
    8 Anti-retroviraal geneesmiddel Geen formulier 1
    9 Atorvastatine, fluvastatine,    rosuvastatine, ezetimibe Beoordeling zorgverzekeraar 4
    57 Benzodiazepinereceptor-agonist in orale of rectale toedieningsvorm Apotheekcontrole 2
    79 Boceprevir, telaprevir Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    21 Clopidogrel Beoordeling zorgverzekeraar 4
    112 Combinatie basale insuline - glp1-agonist Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    87 Combinatiepreparaat bevattende elvitegravir-cobicistat-emtricitabine-tenofovir Geen formulier 1
    101 Dabigatran & Apixaban Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    27 daclizumab Geen formulier 1
    93 Dapagliflozine en canagliflozine Apotheekcontrole 2
    108 Dexamfetamine Geen formulier 1
    1 Dieetpreparaten Beoordeling zorgverzekeraar 4
    91 Dimethylfumaraat Geen formulier 1
    3 DK(T)P-vaccins Geen formulier 1
    96 Dolutegravir Geen formulier 1
    59 Dornase alfa Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    85 Dulaglutide Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    103 Edoxaban Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    13 Eliglustat Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    94 Eltrombopag Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    86 Empagliflozine Apotheekcontrole 2
    28 Epoprostenol i.v. Beoordeling zorgverzekeraar 4
    27 Erytropoëtine en analoga Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    74 Everolimus, sirolimus Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    106 Evolocumab Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    58 Exenatide, liraglutide Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    107 Fampyra Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    98 Febuxostat Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    84 Fidaxomicine Beoordeling zorgverzekeraar 4
    76 Fingolimod Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    16 Galantamine, donepezil Geen formulier 1
    27 Glatirameer Geen formulier 1
    11 Granulocyt koloniestimulerende factor Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    4 Hepatitisvaccins (A, B, AB) Geen formulier 1
    28 Iloprost voor inhalatie Beoordeling zorgverzekeraar 4
    13 Imiglucerase Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    50 Ivabradine Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    100 Ivacafor Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    92 Leupropreline Apotheekcontrole 2
    27 Levodopa/carbidopa int. gel Geen formulier 1
    102 Linaclotide Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    51 Linagliptine Apotheekcontrole 2
    85 Lixisenatide Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    71 Maagzuurremmers Apotheekcontrole 2
    28 Macitentan Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    39 Memantine Geen formulier 1
    88 Mercaptopurine suspensie oraal Geen formulier 1
    31 Miglustat Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    23 Modafinil Geen formulier 1
    20 Montelukast Geen formulier 1
    27 Mycofenolaat-mofetil en  mycofenolzuur Geen formulier 1
    104 Nintedanib Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    19 Palivizumab Geen formulier 1
    36 Parathyroïd hormoon Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    34 Pimecrolimus Geen formulier 1
    90 Pirfenidon Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    5 Pneumokokkenvaccin Geen formulier 1
    21 Prasugrel Beoordeling zorgverzekeraar 4
    14 Rabiesvaccin Geen formulier 1
    27 R-DNA-interferon Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    27 R-DNA-interferon beta en gamma Geen formulier 1
    111 Rifaximine Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    28 Riociguat Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    95 Rivaroxaban Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    42 Rivastigmine Geen formulier 1
    61 Romiplostim Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    73 Rufinamide Geen formulier 1
    109 Sacubitril / valsartan Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    51 Saxagliptine Apotheekcontrole 2
    28 Sildenafil, tadalafil Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    9 Simvastatine, pravastatine Geen formulier 1
    51 Sitagliptine Apotheekcontrole 2
    30 Tacrolimuszalf Geen formulier 1
    78 Tafamidis Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    91 Teriflunomide Geen formulier 1
    83 Teriparatide Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    26 Thiazolidinedion Geen formulier 1
    70 Ticagrelor Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    105 Tioguanine Geen formulier 1
    56 Topotecan capsule Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    28 Treprostinil subcutaan/I,v, Beoordeling zorgverzekeraar 4
    13 Velaglucerase Artsenverklaring + apotheekcontrole 3
    51 Vildagliptine Apotheekcontrole 2
    35 Zelfzorggeneesmiddelen Apotheekcontrole 2
  • Waarom zijn er formulieren voor geneesmiddelen?

    Sommige geneesmiddelen worden alleen onder bepaalde voorwaarden vergoed uit de basisverzekering. Deze middelen zijn opgenomen op Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering (Rzv). De controle op deze voorwaarden is een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars: zij hebben voor een aantal Bijlage-2-middelen artsenverklaringen en apotheekinstructies opgesteld.


     

  • Wie bepaalt of een geneesmiddel op Bijlage 2 komt?

    De overheid bepaalt of een geneesmiddel op Bijlage 2 komt, niet zorgverzekeraars.

  • Wat voor formulieren zijn er?

    Voor de controle op een Bijlage 2 voorwaarden bestaan artsenverklaringen en apotheekinstructies. Niet voor alle geneesmiddelen op Bijlage 2 zijn altijd formulieren mogelijk. De volgende opties zijn mogelijk:

    • Groep 1: geen controle met een formulier

    • Groep 2: alleen apotheekinstructie

    • Groep 3: artsenverklaring en apotheekinstructie

    • Groep 4: eigen beleid per zorgverzekeraar. U dient in dat geval contact op te nemen met de zorgverzekeraar van de betrokken verzekerde

  • Wie is er verantwoordelijk voor de formulieren?

    De formulieren worden alleen ten behoeve van een goede toegankelijkheid gepubliceerd op znformulieren.nl. Zorgverzekeraars zijn individueel verantwoordelijk voor het gevoerde beleid. Hebt u specifieke vragen omtrent een individuele patiënt, wendt u zich dan tot de zorgverzekeraar van de betreffende verzekerde.

  • Meer gestelde vragen

    1. Wie bepaalt de vergoedingsvoorwaarden?

    2. Wat is de rol van de zorgverzekeraars?

    3. Is voor ieder Bijlage-2-geneesmiddel een formulier nodig?

    4. Hoe werkt de artsenverklaring?

    5. Hoe werkt de apotheekinstructie?

    6. Wat is de geldigheidsduur van de artsenverklaring en/of de apotheekinstructie?

    7. Wat te doen bij een ‘weesindicatie’?

    8. Wat als de indicatie waarvoor het middel is voorgeschreven niet op de artsenverklaring staat?

    9. Hoe om te gaan met reizigersmedicatie?

    10. Wat als de artsenverklaring er anders uitziet dan de artsenverklaring van de ZN-site?

     

    1. Wie bepaalt de vergoedingsvoorwaarden?
    De Minister van VWS bepaalt welke geregistreerde geneesmiddelen extramuraal worden vergoed uit de basisverzekering, en onder welke voorwaarden. Zorgverzekeraars zijn belast met het uitvoeren van de wettelijke vergoedingsvoorwaarden. Op Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering (Rzv) staan alle geregistreerde geneesmiddelen die voor vergoeding in aanmerking komen (al dan niet met een eigen bijdrage).
    Van een aantal (categorieën) geneesmiddelen op Bijlage 1 heeft de minister aanvullend bepaald dat ze alleen onder voorwaarden vergoed mogen worden. Deze (categorieën) geneesmiddelen en hun vergoedingsvoorwaarden heeft de minister opgenomen op Bijlage 2 Rzv. Ook de dieetpreparaten staan op Bijlage 2. De actuele Bijlagen 1 en 2 Rzv vindt u op www.wetten.nl (zoektermen: regeling zorgverzekering, bijlage 1 of 2).

    2. Wat is de rol van de zorgverzekeraars?
    De minister heeft de zorgverzekeraars verantwoordelijk gemaakt voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. De minister laat het aan de zorgverzekeraars over hoe zij toezien op naleving van de vergoedingsvoorwaarden voor de middelen van Bijlage 2 Rzv. Naast het toetsen van de Bijlage-2-voorwaarden heeft de zorgverzekeraar wettelijk ook de mogelijkheid om bepaalde (groepen) voorschrijvers aan te wijzen als aanvullende voorwaarde voor vergoeding, en te bepalen voor welke termijn het middel kan worden afgeleverd.

    3. Is voor ieder Bijlage-2-geneesmiddel een formulier nodig?
    Controle op de vergoedingsvoorwaarden van Bijlage-2-middelen vindt plaats op verschillende manieren. Zorgverzekeraars hebben de Bijlage-2-middelen ingedeeld in vier groepen:

    Groep 1: geen toetsing Voor deze middelen is er geen toetsing vooraf, dus geen artsenverklaring of apotheekinstructie.

    Groep 2: apotheekinstructie Bepaalde vergoedingsvoorwaarden zijn eenvoudig in de apotheek te controleren (bv. de leeftijd van de verzekerde). De apotheker controleert op basis van de apotheekinstructie en levert al dan niet ten laste van de zorgverzekeraar af.

    Groep 3: artsenverklaring en apotheekinstructie Bij deze middelen is medische informatie nodig voor de beoordeling. De behandelaar vult een artsenverklaring in en geeft deze mee aan de patiënt. De apotheker controleert op basis van deze verklaring en de apotheekinstructie, en levert al dan niet ten laste van de zorgverzekeraar af.

    Groep 4: beleid per zorgverzekeraar Voor deze middelen kan, om verschillende redenen, het beleid per zorgverzekeraar verschillen. Op de website van de zorgverzekeraar staat aangegeven hoe met geneesmiddelen in deze groep wordt omgegaan.

    4. Hoe werkt de artsenverklaring?
    De voorschrijver vult bij A de verzekerdegegevens in, doorloopt bij B een stroomschema en ondertekent bij C. In sommige gevallen kan de artsenverklaring alleen door een bepaalde voorschrijver ingevuld worden (bv. een internist); dit staat dan op het formulier vermeld. Alleen volledig ingevulde en ondertekende verklaringen kunnen door de apotheek worden beoordeeld. De apotheker of de leverancier dieetpreparaten dient beoordeling vast te leggen bij D. De volledig ingevulde artsenverklaringen dienen conform de wettelijke termijnen bewaard te worden. Zorgverzekeraars kunnen achteraf (steekproefsgewijs) controles uitvoeren om de rechtmatigheid van de declaratie vast te stellen.

     5. Hoe werkt de apotheekinstructie?
    De apotheekinstructie geeft aan of en hoe de wettelijke voorwaarden in de apotheek gecontroleerd moeten worden. Wordt een recept met een artsenverklaring aangeboden in de apotheek, dan worden de controles uitgevoerd die op de apotheekinstructie staan beschreven. Na het doorlopen van deze controles wordt bepaald of het geneesmiddel afgeleverd mag worden ten laste van de zorgverzekeraar. De apotheker tekent voor deze controle op de artsenverklaring, of op de apotheekinstructie als het een middel van groep 2 betreft. Het getekende formulier wordt bij het recept in de apotheek bewaard ten behoeve van controle door de zorgverzekeraar.  

    6. Wat is de geldigheidsduur van de artsenverklaring en/of de apotheekinstructie?
    Op de artsenverklaring staat in kolom 3 aangegeven of en voor welke termijn het geneesmiddel mag worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar. Verklaring van de gebruikte codes in kolom 3 (ook vermeld op de apotheekinstructie onder Stap 2):

    • XO: mag niet worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar.

    • XZ: mag niet worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar, valt onder het ziekenhuisbudget.

    • 01 tot 12: de maximale afleverduur in maanden waarvoor mag worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar..

    • ∞: mag worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar zonder einddatum.

    Als de vermelde termijn verlopen is, dient een nieuwe artsenverklaring te worden ingevuld.

    Bij sommige middelen dient een vergoedingsvoorwaarde bij iedere aflevering te worden gecontroleerd; dat staat dan duidelijk vermeld op de apotheekinstructie.

    7. Wat te doen bij een ‘weesindicatie’?
    Voor een aantal geneesmiddelen op Bijlage 2 Rzv geldt dat het middel ook vergoed kan worden bij een weesindicatie, indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

    • het geneesmiddel is voor die indicatie niet geregistreerd;

    • het betreft een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners;

    • de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie is wetenschappelijk onderbouwd;

    • in Nederland is voor die aandoening geen behandeling mogelijk met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel

    De behandelend arts kan voor deze indicaties rechtstreeks bij de betreffende zorgverzekeraar een gemotiveerde vergoedingsaanvraag doen. De zorgverzekeraar heeft dan de volgende gegevens nodig: • NAW-gegevens en verzekerdenummer van de patiënt; • de exacte indicatie plus het geschatte aantal patiënten in Nederland; • behandelingen die al hebben plaatsgevonden, en het resultaat daarvan; • gepubliceerd onderzoek naar de werkzaamheid bij de betreffende indicatie; • behandelrichtlijn of –protocol, indien van toepassing;

    8. Wat als de indicatie waarvoor het middel is voorgeschreven niet op de artsenverklaring staat?
    Als de registratie van een geneesmiddel wordt uitgebreid met een nieuwe indicatie, betekent dat bij een Bijlage-2-geneesmiddel niet automatisch dat het dan meteen ook voor de nieuwe indicatie wordt vergoed. Als Zorginstituut Nederland (ZINL) positief adviseert over de nieuwe indicatie, zal VWS doorgaans de Bijlage-2-voorwaarden uitbreiden. Op dat moment kan de nieuwe toepassing worden vergoed en zal dus ook de artsenverklaring worden aangepast.

    9. Hoe om te gaan met reizigersmedicatie?
    De vergoeding van geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen (inclusief reizigersvaccinaties) is uitgesloten in het Besluit zorgverzekering art.2.8 lid 2b: Farmaceutische zorg omvat geen geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen. Dit staat los van de nadere vergoedingsvoorwaarden van Bijlage 2 voor DKTP-, hepatitis A- en hepatitis-B-vaccin. Zorgverzekeraars controleren deze voorwaarden niet vooraf. Dat betekent echter niet dat reizigersmedicatie door de apotheker gewoon gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar. De apotheker dient reizigersmedicatie niet bij de zorgverzekeraar te declareren, maar in rekening te brengen bij de verzekerde. Deze kan de nota, indien gedekt door een aanvullende verzekering, dan zelf bij de zorgverzekeraar indienen. 

    10. Wat als de artsenverklaring er anders uitziet dan de artsenverklaring van de ZN-site?
    De artsenverklaringen en apotheekinstructies op de ZN-site zijn opgesteld door de gezamenlijke zorgverzekeraars, en van de inhoud kan niet worden afgeweken. Het is mogelijk dat een zorgaanbieder bv, informatie wil toevoegen. Dat kan, maar een formulier uit andere bron dan ZN is alleen geldig als het integraal en exact de inhoud van het ZN-formulier bevat.

    Versie 1.2 – juni 2014